Het eerste grote onderzoeksproject dat door Hartedroom is gefinancierd loopt inmiddels al weer ruim 3 jaar. Met nog een jaar voor de boeg goed om de tussenbalans op te maken. Wat is er tot op heden gebeurt? Zijn er al voorzichtige conclusies te trekken en hoe ziet de komende tijd eruit? Een tussenrapportage van de onderzoekers van het eerste Hartedroom project dat onder de naam CarS door het leven gaat.

Start van het project

Drie jaar geleden, op 1 oktober 2010 is het Erasmus MC gestart met de CarS studie. In het voorjaar van 2011 volgden 6 andere academische ziekenhuizen in Nederland (UMC Groningen, VU Medisch centrum en AMC in Amsterdam, UMC Radboud in Nijmegen, WKZ Utrecht en LUMC in Leiden). Na het opstarten van de studie is de verzamelperiode aangebroken. Tijdens de studie verzamelen we follow-up gegevens van kinderen met een gedilateerde cardiomyopathie (DCM). De veronderstelling is dat veranderingen in de tijd, binnen de individuele patiënt, waardevolle informatie bevat over het beloop van de ziekte en risicofactoren zal opleveren om te voorspellen welke kinderen een gunstig en welke kinderen een ongunstig beloop van de ziekte hebben. Omdat het om follow-up gegevens gaat, is dataverzameling het speerpunt van de afgelopen 2,5-3 jaar. In alle 7 deelnemende centra wordt iedere DCM patiënt gevraagd deel te nemen. Bovendien hebben we alle patiënten gevraagd, die voor de start van de studie gediagnosticeerd waren met DCM, en daar op 1 oktober 2010 nog steeds voor behandeld werden.

Wat is er tot nu toe verzameld?

Van tevoren hebben we berekend hoeveel kinderen er nodig zijn om risicofactoren te kunnen identificeren. Daarvoor moeten we 120 kinderen gedurende 3 jaar en minimaal 1 jaar vervolgen. Op dit moment doen er 91 kinderen mee aan de CarS studie. We kunnen daarom nog geen risicofactoren analyseren, maar alvast wel wat voorlopige getallen geven.

Dat 91 kinderen deelnemen is een hoog en mooi aantal! Dit is 89% van alle kinderen die hadden kunnen deelnemen. Een aantal patiënten en/of ouders wilden niet deelnemen, omdat ze de belasting te groot vonden of het voordeel er niet van zagen, en een aantal kinderen mocht niet deelnemen omdat ze een geestelijke beperking hadden.

Van de 91 kinderen, hadden 42 kinderen (46%) DCM al vóór het begin van de studie (oktober 2010). We noemen deze groep ‘prior presentation’. Negenenveertig kinderen (54%) hebben zich tijdens de studie voor het eerst in het ziekenhuis gepresenteerd met DCM, deze groep noemen we ‘new presentation’. Bij alle kinderen meten we iedere 3-6 maanden allerlei gegevens;  lichamelijk onderzoek, de medicatie, bloedresultaten, groeigegevens, analyses op de echo’s, en ouders en kinderen vullen vragenlijsten in over de kwaliteit van leven.

Uitkomst

Voor de totale groep van 91 kinderen is de uitkomst op dit moment als volgt: 21 kinderen hebben een zogenaamd primair eindpunt gehaald, namelijk overleden, een harttransplantatie, of mechanische ondersteuning van het hart door een pomp. Bij deze kinderen, zijn we gestopt met meten, op het moment dat zij een eindpunt hebben gehaald. Tweeënzestig kinderen zijn op dit moment nog ziek. Van hen zijn inmiddels  7 kinderen 18 jaar geworden. Zij worden niet meer door de kindercardioloog gevolgd, en ook daarom zijn zij uit de studie. Alle andere kinderen zien we nog elke 3-6 maanden.Bij acht kinderen is het hart op de echo inmiddels genormaliseerd. Bij een deel van hen is inmiddels ook alle medicatie gestopt. Omdat we naast de gebruikelijke metingen ook allerlei aanvullende metingen doen, die mogelijk bijdrage als risicofactor, meten we bij deze kinderen nog 1 keer per jaar hoe het met hen gaat.

Retrospectieve studie – analyse van risicofactoren

In de studie zitten 42 kinderen die al ziek waren toen de studie begon, het allergrootste deel van deze groep (29/42, 69%) is ziek geworden in de periode vanaf 2005. Deze groep is een selectie van de totale groep kinderen met DCM; de kinderen die zijn overleden of beter zijn geworden zitten hier immers niet in. Teneinde de gegevens van deze groep kinderen in de analyses mee te kunnen nemen, is het belangrijk om te laten zien dat de groep vanaf 2005 vergelijkbaar is met de groep kinderen die ziek was vanaf het begin van de studie.

Onderzoek dat gaat over een periode die is afgesloten - op het moment dat je dit gaat onderzoeken - noemen we ‘retrospectief’ onderzoek; we kijken terug naar wat er in die tijd gebeurd is. Dit is minder precies dan prospectief onderzoek (zoals de CarS studie), maar levert wel heel veel gegevens op, die een beeld kunnen geven over hoe het de kinderen met DCM in die periode is vergaan.

Van alle kinderen die tussen 1 januari 2005 en 31 december 2010 gediagnosticeerd zijn met DCM in Nederland hebben we gegevens verzameld. Voor deze studie hebben we daarom ook samengewerkt met het Academisch Ziekenhuis in Maastricht.

Tussen 2005 en 2010 werd DCM gediagnosticeerd bij 148 kinderen. De mediane leeftijd bij diagnose was 2.2 jaar. In totaal was 40% van de kinderen < 1 jaar bij diagnose; 28% tussen de 1 en 6 jaar en 32% tussen de 6 en 18 jaar. In 49% van de gevallen werd er geen oorzaak gevonden voor de DCM, 16% kwam door myocarditis (ontsteking van de hartspier), bij 14% van de patiënten kwam DCM in de familie voor, of was er ook daadwerkelijk een afwijking in het genetisch materiaal gevonden die de DCM kon verklaren. Ongeveer 80% werd bij diagnose opgenomen in het ziekenhuis, 41 procent op de intensive care (IC) en 37% op de afdeling. Gemiddeld verbleven de kinderen 3 weken in het ziekenhuis, maar dit varieerde van 1 tot 198 dagen. Bij ongeveer één-vijfde van de kinderen werd DCM gediagnosticeerd op de polikliniek; zij hadden bij diagnose vaak niet veel klachten.

Aan het einde van de studieperiode bleek dat 26% van de groep een primair eindpunt had gehaald: 17 kinderen waren overleden, 16 kinderen hadden mechanische ondersteuning van het hart gehad en 5 kinderen werden getransplanteerd. In de groep met mechanische ondersteuning (16 kinderen), zijn uiteindelijk 5 kinderen van de ondersteuning afgekomen (2 kinderen hebben nu nog DCM, 3 kinderen zijn hersteld), 6 kinderen zijn overleden en 5 kinderen zijn getransplanteerd.

In deze studie hebben we een analyse gedaan om risicofactoren te identificeren die bij presentatie voorspellen welke kinderen een primair eindpunt halen. Het bleek dat leeftijd bij presentatie voorspellend is voor de uitkomst: kinderen < 1 jaar hebben een 3x zo hoge kans op een slechte uitkomst, en kinderen tussen de 6-18 jaar een 4.5x zo hoge kans, t.o.v. kinderen tussen de 1 en de 6 jaar. Ook was presentatie op de IC een risicofactor voor slechte uitkomst: kinderen die bij diagnose opgenomen moesten worden op de IC hadden een 4x zo hoge kans op een slechte uitkomst, t.o.v. kinderen die werden opgenomen op de afdeling, of werden gediagnosticeerd op de polikliniek. Tot slot was ook de knijpkracht van het hart (fractional shortening) voorspellend voor slechte uitkomst: iedere procent daling, gaf een 1.1 keer hogere kans op slechte uitkomst.

Als subanalyse hebben we gekeken naar de groep die binnen 90 dagen al een eindpunt haalt. Dit waren 24 van de 38 kinderen die in het totaal een primair eindpunt haalden. Het is belangrijk als we in die groep kunnen identificeren welke kinderen dat zijn. Uit de risicoanalyse bleek, dat kinderen die bij presentatie worden opgenomen op de IC een 7x zo hoog risico hebben op het halen van een eindpunt binnen 90 dagen. Door het kleine aantal, was het helaas niet mogelijk om meer risicofactoren te identificeren. Deze resultaten zetten ons verder aan het denken. Want als de IC patiënten bij diagnose zo’n verhoogd risico hebben, is het belangrijk verder naar deze specifieke groep te kijken. Echter, als we apart naar de patiënten kijken die bij diagnose werd opgenomen op de IC, haalde 1/3 daarvan een eindpunt. Echter, ook 1/3 van de IC patiënten bleek uiteindelijk helemaal te herstellen. 

Analyse van risicofactoren bij presentatie geeft ons helaas geen verdere antwoorden. De follow-up studie CarS zal ons daarover meer gedetailleerdere informatie geven.

Naast dat 26% van de kinderen een eindpunt haalde binnen de studieperiode, bleek 27% hersteld te zijn aan het einde van de periode. Hun gemiddelde leeftijd bij diagnose was 1.6 jaar. Kinderen in de leeftijdsgroep 1-6 jaar hadden een grotere kans op herstel dan kinderen >6 jaar bij diagnose (22/42, 52% vs 4/47, 9%). De helft van de kinderen die uiteindelijk herstelde, was 12 maanden na de diagnose hersteld.  De opname duur bij diagnose verschilde niet tussen de kinderen die herstelden en de kinderen die niet herstelden.

Uitkomst gegevens 2005 – 2013

Door de retrospectieve studie en de voorlopige informatie uit de prospectieve studie CarS, hebben we inmiddels een zeer waardevolle dataset met gegevens over de uitkomst van 194 kinderen met DCM in Nederland. Ten opzichte van de grote database in Amerika (~1700 kinderen) is dit een relatief  klein aantal. Echter, de getallen die wij vinden zijn wel erg interessant.

In de periode 2005 t/m oktober 2013 vinden we een 1-jaars transplantatie-vrije overleving van 83%. Dat wil zeggen dat 17% van de kinderen na 1 jaar overleden is, of een hart transplantatie heeft gekregen. De 2-jaars transplantatie-vrije overleving is 79% en de 5-jaars transplantatie-vrije overleving is 74%. De 1-jaars overleving is 87%, de 2-jaars overleving is 85% en de 5-jaars overleving is 84%. Het kleine verschil tussen de 1-jaars overleving en de 1-jaars transplantatie vrije overleving (3%) is het kleine groepje kinderen dat getransplanteerd is.

Wat erg opvallend is aan deze cijfers is dat onze 1-jaars overleving zeer vergelijkbaar is met de getallen uit de grote database in de Verenigde Staten (1-jaars overleving 87%). Echter, de 1-jaars transplantatie-vrije overleving in de VS is 69%, t.o.v. 83% bij ons in Nederland. Dit enorme verschil is het gevolg van veel transplantaties in de VS. Echter, de risicofactoren die op dit moment bekend zijn en (voor zover mogelijk) gebruikt worden, zijn afkomstig uit analyses in hun populatie. Dit benadrukt des te meer het belang van de gegevens die wij op dit moment verzamelen.

Slaaponderzoek

Tijdens de CarS studie doen we bij alle kinderen eenmalig een slaaponderzoek thuis (polysomnografie). De patiënt krijgt een kastje thuis gestuurd, wat d.m.v. een handleiding zelf kan worden aangesloten. Een bandje om de borst en de buik registreert de adembewegingen, een ‘neusbrilletje’ registreert de ademlucht die langs de neus gaat en een lampje aan de vinger registreert de hartslag en de saturatie (zuurstofgehalte in het bloed). Met behulp van dit kastje kunnen we precies registreren of en hoe de patiënt ademhaalt gedurende de nacht. Dit doen we, omdat bij volwassenen bekend is dat bij ongeveer 40% een centraal slaap apneu (CSA) syndroom voorkomt. CSA betekent dat er periodes zijn waarin de patiënt even stopt met ademhalen. Dit kan gepaard gaan met saturatiedalingen.

Bij volwassenen is bekend dat er meer centrale slaap apneus zijn, naar mate het hartfalen ernstiger is. Bovendien is er een duidelijke relatie gevonden met prognose; volwassenen met hartfalen en ernstig centraal slaap apneu syndroom hebben een slechtere prognose. Daarnaast werd in de jaren voorafgaand aan de studie, bij een aantal kinderen met DCM en hartfalen op de IC in het Sophia Kinderziekenhuis, centrale slaapapneus waargenomen. Helaas bleek niets bekend te zijn over het voorkomen van CSA bij kinderen en de consequenties voor de prognose. Aangezien we met de CarS studie een uitzonderlijke groep kinderen bij elkaar hebben, was dit een reden om het slaaponderzoek in de studie op te nemen. Daarbij was het doel om bij alle kinderen eenmalig thuis te meten, om te kijken wat er tijdens slaap gebeurt: komen er slaapapneus voor en gaan die gepaard met saturatiedalingen? Bovendien is het doel om een relatie te leggen met de prognose.

Inmiddels is bij 46 kinderen een succesvol slaaponderzoek gedaan. Op dit moment zijn we bezig met de analyses daarvan. Voorlopig lijkt het erop dat centrale slaap apneus bij kinderen met DCM en hartfalen  weinig voorkomen, en als het gezien wordt, dit alleen in milde vorm aanwezig is. Doordat we het nauwelijks vinden, zullen we waarschijnlijk geen relatie kunnen leggen met de prognose. Echter, de ernst en de frequentie dat CSA bij volwassenen voorkomt was een belangrijke reden om het ook bij kinderen te onderzoeken. Als de conclusie van dit onderdeel blijkt dat het niet of nauwelijks aanwezig is, is dat ook een waardevol gegeven. Bovendien is het erg interessant waarom het bij kinderen dan veel minder vaak voorkomt dan bij volwassenen.

NT-pro-BNP – laboratorium onderzoek

Iedere 3 maanden wordt er bloed geprikt. We kijken dan naar de nierfunctie en naar het NT-pro-BNP. NT-pro-BNP is een stof dat door de hartspier wordt uitgescheiden. Er wordt meer NT-pro-BNP uitgescheiden als er meer druk op de hartkamers staat. Dit is het geval als de linker hartkamer verwijd is zoals bij DCM. NT-pro-BNP wordt snel aangemaakt en ook weer snel afgebroken door de nieren. Daarom is dit zeer variabel door de tijd. Het lijkt er op dat het in nauwe relatie staat met de functie van het hart en met de prognose van hartfalen. Echter, tot op heden zijn de meeste studies verricht op 1 moment; er is eenmaal bloed geprikt, en na verloop van tijd wordt gekeken of de groep die uiteindelijk een slechte prognose heeft op dat ene moment een hogere NT-pro-BNP waarde had dan de groep die het uiteindelijk beter doet. Dit levert wel afkapwaarden op, echter, zeer aspecifiek. De meeste kinderen zitten regelmatig met hun waarden bóven deze afkapwaarden, zonder dat we daar op kunnen en willen handelen.Met de huidige studie kijken we naar de verandering van het NT-pro-BNP door de tijd. Doordat we iedere 3 maanden waarden hebben van een grote groep kinderen, en daarnaast ook weten hoe het verder met hen gaat (alle andere studiemetingen), kunnen we uiteindelijk bestuderen of het stijgen of dalen van het NT-pro-BNP binnen een bepaalde tijd als risicofactor gebruikt kan worden.
De eerste analyse laat zien dat bij de kinderen die geen eindpunt halen, het NTproBNP gemiddeld fraai daalt door de tijd. Bij kinderen die wel een eindpunt halen zijn de waardes hoger en dalen minder.  Tot nu toe onvoldoende om er definitieve conclusies aan te verbinden, maar veelbelovend als prognostische factor.

Om het aantal waarden te vergroten, zijn inmiddels álle NT-pro-BNPs, die de afgelopen jaren bepaald zijn, opgezocht. Voor de uiteindelijke analyse moeten de individuele schommelingen door de tijd heen in een ingewikkeld model geanalyseerd worden. We worden hierbij geholpen door een wiskundige van de biostatistiek om een model te maken om het beloop van het NT-pro-BNP per patiënt te analyseren. We hopen de resultaten hiervan in het begin van 2014 te ontvangen.

Groei en voeding

Recent verscheen er interessant onderzoek vanuit de Verenigde staten. In alle analyses die tot op heden gedaan zijn, werd gebruik gemaakt van het eindpunt ‘overlijden of een hart transplantatie’. Bij een harttransplantatie stopt het onderzoek naar risicofactoren namelijk ook, aangezien de patiënt het eigen hart niet meer heeft. Als bij onderzoek naar risicofactoren gebruik gemaakt wordt van het eindpunt ‘overlijden of hart transplantatie’ dan verwacht je dat alle kinderen die getransplanteerd worden anders overleden waren, maar dit is echter nooit helemaal zeker.I

In het onderzoek dat recent verschenen is, is geprobeerd onderscheid te maken tussen risicofactoren die voorspellen wanneer iemand overlijdt en risicofactoren die voorspellen wanneer iemand een harttransplantatie krijgt. Daaruit kwam naar voren dat (in de VS) een grote linker hartkamer voorspellend was voor het krijgen van een hart transplantatie maar niet voor overlijden, en dat het hebben van een groeivertraging van lengte een verhoogd risico geeft op overlijden, maar niet voor transplantatie. Met andere woorden, het lijkt erop dat een grote linker hartkamer de beslissing tot transplanteren stimuleert, terwijl kinderen met een lengte-groeiachterstand wel sneller overlijden, maar dit niet als risicofactor voor transplantatie wordt onderkend. Dit is een erg interessante bevinding. Daarnaast zet het ons verder aan het denken wat dat voor de Nederlandse situatie betekent. Met in ons achterhoofd het verschil tussen de Nederlandse en de Amerikaanse populatie (in de VS wordt veel eerder getransplanteerd dan hier) en voor ons tot nu toe alleen de mogelijkheid om gebruik te maken van hun risico analyses.

Als onderdeel van de CarS studie verzamelen we ook veel groeigegevens. Straks zullen we van alle kinderen heel gedetailleerd hun groei kunnen weergeven. In vroege analyses hebben we gezien dat gemiddeld gezien de kinderen niet zo zeer te dun zijn, maar eerder te kort (de gemiddelde lengte groei is wel binnen de normaal, maar korter dan het gemiddelde van Nederlandse kinderen). Dit is op dit moment alleen nog maar bekeken op één moment in de tijd, en met name het beloop van de lengte en het gewicht gaat interessant zijn. Daarnaast is het interessant om te kijken of we kunnen identificeren wélke kinderen een vertraagde lengte groei hebben en of we een relatie kunnen leggen met prognose.  We merken bij veel kinderen dat er voedingsproblemen zijn rondom de diagnose, tot  soms nog lange tijd ná de diagnose. Dit gaat veelal gepaard met vertraagd groeien en gewichtsverlies. Echter, dit is zeer wisselend per kind, en hangt natuurlijk ook sterk af van de leeftijd bij diagnose (en de daarbij verwachte groei op die leeftijd).

In de analyses gaat het nog een hele klus worden om de verschillende groepen te onderscheiden, aangezien sommige kinderen ziek zijn geworden op jonge leeftijd en dus nog veel groei moeten doormaken, terwijl andere kinderen bijna uitgegroeid zijn op het moment dat de DCM gediagnosticeerd wordt. Naast dat we straks hopelijk wat vragen zullen kunnen beantwoorden, zullen binnen dit onderwerp waarschijnlijk ook weer nieuwe vragen rijzen. Groei, intake, voedselopname en energieverbruik is een complex systeem. Naast de simpele gedachten dat het hart te veel energie vraagt als het ziek is en kinderen daarom niet goed groeien, is energie opname en doorbloeding van de darm wellicht ook een belangrijke factor. Wie weet dat dit in de toekomst zou kunnen leiden tot bepaalde therapieën gericht op voeding en voedselopname. Met daarbij uiteraard de hoop dat beter groeien dan ook daadwerkelijk de prognose van de ziekte positief beïnvloedt.

Kwaliteit van leven

Een heleboel vragenlijsten worden afgenomen tijdens het CarS onderzoek. Met die vragenlijsten kunnen we op een uniforme manier de ‘kwaliteit van leven’ vastleggen. Het doel van de lijsten is om te registreren hoe de patiënt zelf vindt hoe het op een bepaald moment met hem/haar gaat, of hoe de ouder het vindt dat het met zijn/haar kind gaat. We gebruiken daarvoor ‘gestandaardiseerde lijsten’ die ook bij grote groepen kinderen met andere ziekten zijn afgenomen, maar ook bij bijvoorbeeld gezonde kinderen. Uiteindelijk kunnen we dan dus vergelijken hoe kinderen met DCM zich voelen t.o.v. gezonde leeftijdsgenoten.

Dit is erg belangrijk, want pas als we weten hóe het met de kinderen gaat, kunnen we vervolgens ook kijken of een bepaalde behandeling (bv. een transplantatie, medicatie of voedingsinterventie) daadwerkelijk wat oplevert: of de patiënt zich daarna ook daadwerkelijk beter of gelukkiger voelt. Dat klinkt allemaal erg logisch, maar tot op heden is dit nog nooit in kaart gebracht. Daarnaast is het ook van groot belang als we zouden kunnen bepalen wát de kwaliteit van leven beïnvloedt. Is dat bijvoorbeeld het aantal keer dat er medicatie ingenomen moet worden, het aantal ziekenhuisopnames, hoeveel of hoe vaak een patiënt naar school kan en zich ‘gewoon’ kan voelen ten opzichte van leeftijdgenoten, of de mate van inspanning die geleverd kan worden. Als we dit soort factoren zouden kunnen vaststellen, zouden we dit mogelijk ook kunnen betrekken in de behandeling.

Uit eerste analyses blijkt dat kinderen zich (zoals wel te verwachten is) fysiek gezien sterk beperkt voelen. Maar daar tegenover staat dat zij in gedrag juist beter scoren dan leeftijdsgenoten. Ook ouders van peuters en kleuters geven aan dat zij fysiek beperkt worden. Maar scoren ook beter gedrag en geven aan dat de banden binnen het gezin sterker zijn dan in gezinnen met gezonde peuters en kleuters.

Het komende jaar

Er zijn iets minder kinderen met DCM die kunnen deelnemen aan het onderzoek dan dat we aanvankelijk verwachtten. Ook zijn er een aantal kinderen die al zeer vroeg na diagnose een eindpunt haalt (<30 dagen) waardoor de studiemetingen stoppen. Om uiteindelijk toch alle risicoanalyses te doen, moeten we langer door gaan met includeren en proberen de groep die we nu hebben nog iets langer te vervolgen. Daarom willen we nog ongeveer 2-3 jaar door gaan met includeren (nieuwe kinderen vragen voor het onderzoek). De kinderen die op dit moment al meedoen aan de studie zullen we vragen of we na drie jaar follow-up nog wat langer gegevens te verzamelen, met een tijdsinterval van een half jaar tot een jaar bij “stabiele” kinderen.

De uitwerkingen van alle gegevens tot nu toe gaan ondertussen in volle gang door. We verwachten daar volgend jaar om deze tijd veel meer informatie uit te hebben.